附件5
编号：
“福康工程”项目资助表
（此表适用于“福康工程”手术康复、假肢矫形器配置）
患者姓名：
填报机构（定点机构）：
填报日期： 年 月 日
患者基本信息 | |||||||
姓名 | 性别 | 民族 | 患者照片 | ||||
出生年月 | 身份证号码 | ||||||
住址 | |||||||
个人情况 | □建档立卡贫困户残疾人 | □低保家庭残疾人 | |||||
□特困人员中的残疾人 | |||||||
亲属或监护人姓名 | 联系人电话 | ||||||
病情诊断 | |||||||
填报资助金额 | 定点机构名称 | ||||||
医疗费 | |||||||
手术诊疗 | 康复 | 小计 | |||||
假肢矫形器配置费 | |||||||
假肢 | 矫形器 | 小计 | |||||
扣除项目 | |||||||
医疗报销 | 大病保险 | 医疗救助 | 慈善捐助 | 其他 | 合计 | ||
申请“福康工程”资助金额 | |||||||
医疗费 | 假肢矫形器配置费 | 合计 | |||||
定点机构意见 | 以上情况属实，同意其申请“福康工程”资助。 | ||||||
审批人： | |||||||
(盖章)： | |||||||
年 月 日 | |||||||
省级民政部门意见 | |||||||
审批人： | |||||||
（盖章） | |||||||
年 月 日 | |||||||
备注 | |||||||
附：1患者医疗费、康复辅助器具配置费等票据；2.患者诊疗记录（包括住院病历等）、假肢矫形器配置档案等；3.患者接受手术和假肢矫形器配置前后对比照片。 | |||||||