附件5
编号：
“福康工程”项目资助表
（此表适用于“福康工程”手术康复、假肢矫形器配置）
患者姓名：
填报机构（定点机构）：
填报日期： 年 月 日
附：1.患者医疗费、康复辅助器具配置费等票据;2.患者诊疗记录（包括住院病历等）、假肢矫形器配置档案等；3.患者接受手术和假肢矫形器配置前后对比照片。
“福康工程”项目实施管理办法（试行）附件5
发布时间：2019-10-14
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